DISFAGIA ( Distúrbio de Deglutição)
Muito poderia
ser dito sobre Disfagia. Há uma revista científica específica para tratar
deste assunto (www.dysphagia.com). Para o leigo, podemos resumir que :
Engasgar
de vez em quando é normal ! 
Porém,
fique atento à freqüência de tais engasgos. Qualquer dúvida, entre em
contato com um Fonoaudiólogo. O site do CRFa de SP pode lhe ajudar a
localizar os profissionais
A
literatura diz que é aceitável apresentar engasgos em até
20% das ofertas.
Tosse,
engasgos, pigarros ocorrendo antes, durante ou após a deglutição são
sinais clínicos de disfagia.
O
engasgo em si é uma defesa do organismo, ou seja, os pulmões tentam
"expulsar" o bolo alimentar do "caminho errado".
Quando
líquido ou alimento vão para os pulmões, ou seja, pegam o caminho da traquéia
ao invés do esôfago, podem causar broncopneumonia aspirativa, já que os
pulmões não digerem alimento. Então, o corpo estranho gera secreções e
bactérias, prejudicando a saúde.
A
Deglutição é fenômeno natural que implica na transferência de um bolo,
usualmente alimentar, contido na cavidade oral ( boca), para a faringe, esôfago
e estômago.Faringe , esôfago e estômago são seguimentos tubulares do
aparelho digestivo que servem para conduzir o alimento a ser digerido e
absorvido pelo organismo.O alimento sólido, pastoso ou líquido, é
introduzido na boca, em quantidades, temperatura e características que são
percebidas e consideradas adequadas ou não. Quando sólido, esse bolo, é
mastigado e umidificado pela saliva, adquirindo características adequadas
para a sua condução até o estômago. Alimentos pastosos e líquidos são
mais facilmente engolidos (deglutidos).
Disfagia é o nome que se dá a
dificuldade de engolir. Diversas são as doenças que podem causar este
problema. As doenças do sistema nervoso são as que mais freqüentemente
causam esse tipo de transtorno. O Acidente vascular encefálico (AVE), muitas
vezes chamados de derrame, é a causa mais freqüente da disfagia. Felizmente,
nos dias atuais, muitos dos pacientes com esse problema, de causa neurológica
ou outras, encontram alívio, pelo menos parcial , graças aos conhecimentos
que a ciência vem adquirindo.
Selecionei um texto do
site http://www.disfagia.anato.ufrj.br/
(UFRJ - Dr. MILTON COSTA), por ser bem completo.
Dinâmica
da deglutição: Fases Oral e Faríngea
Milton
Melciades Barbosa Costa
Costa,
M.M.B. Dinâmica da deglutição : fases oral e faríngea. In: Costa, Lemme
& Koch, Deglutição e disfagia abordagem multidisciplinar. SUPRASET, Rio
de Janeiro - RJ, p 01- 11. 1998.
INTRODUÇÃO
A deglutição é didaticamente dividida nas fases oral, faríngea e esôfago-gástrica.
A fase oral é uma fase que, por permitir o controle da vontade, é dita
voluntária. No entanto é uma fase usualmente subconsciente cujo controle se
dá por interação do conteúdo a ser deglutido com receptores orais que
percebem, qualificam e influem na determinação das ações, sem que tenhamos
a necessidade de interferir conscientemente na ordenação e potência
das estruturas envolvidas. As fases faríngea e esôfago-gástrica são
definidas como involuntárias. A seqüência de ações da fase faríngea
implica na determinação do sentido de fluxo e na exclusão das vias aéreas;
se inicia e progride de modo reflexo e autônomo sem que por
vontade se possa interferir, mesmo que tenhamos o desejo consciente de fazê-lo.
FASE
ORAL DA DEGLUTIÇÃO
A fase oral da deglutição é a fase na qual 1- prepara-se, 2-
qualifica-se, 3- organiza-se e 4- ejeta-se o conteúdo a ser deglutido
da cavidade bucal para a faringe. Uma bem definida organização
ósteo-músculo-articular dá base dinâmica e sustenta a
constituição da boca e da câmara bucal onde os eventos
dessa fase têm lugar. Glândulas salivares, língua, dentes e uma
complexa interação neural completam a base morfofuncional desta fase da
deglutição 13
No estágio de preparação o alimento é triturado e umidificado
para formação do bolo (mastigação).
No estágio de qualificação, que se interpenetra com o de preparo, o bolo é
percebido em seu volume, consistência, densidade, grau de umidificação , e
em significativo número de outras características físicas e químicas que
importam para uma adequada ejeção.
O estágio de organização é aquele no qual o bolo é
posicionado, usualmente sobre o dorso da língua, e as estruturas ósteo-músculo-articulares
responsáveis pela morfofuncionalidade da boca se organizam para a
ejeção.
A ejeção oral se faz em estágio no qual, com as paredes bucais
ajustadas e com o escape anterior bloqueado, a língua em projeção
posterior, gera pressão propulsiva que conduz o bolo e
transfere pressão para a faringe.
A análise dos estágios da fase voluntária da deglutição aponta para
um complexo anatômico que, interagindo durante a deglutição, mostra-se com
destaque funcional em um ou outro estágio dessa fase.
Assim, no estágio de preparo destacam-se os músculos mastigadores, quatro
potentes pares de músculos localizados de cada lado da linha média, as
articulações temporo-mandibulares, articulações de tipo sinovial com disco
intra-articular e dinâmica interdependente e os dentes. implantados nos
arcos definidos pelos ossos maxilares e a mandíbula. Este contingente ajudado
pelas demais estruturas constituintes, contidas e relacionadas com a boca
mostram-se capazes de intervir sobre o alimento a ser preparado com dinâmica
que explora o máximo das características morfológicas das diversas
estruturas.
A potente ação da musculatura mastigadora se transfere para a
mandíbula, peça óssea móvel que se articula, de cada lado, por seus
processos condilares com as fossas mandibulares dos ossos temporais.
Esta interação músculo-articular permite complexo movimento que é a soma
dos movimentos de elevação, abaixamento, projeção, retroprojeção e
lateralidade. A morfologia dos dentes e seu implante nos arcos
definidos pelas maxilas e pela mandíbula empresta ao conjunto a
capacidade de fragmentar pela ação repetida sobre os alimentos.
Relacionada à trituração está a descarga de saliva produzida pelas
glândulas parótida, submandibular , sublingual, lingual e por diversos
pequenos ácinos salivares localizados sob a mucosa que forra a cavidade
bucal.
Ainda durante o estágio de preparo, e dele se beneficiando, pela
fragmentação e ação da saliva sobre os constituintes do bolo, pode ser
percebido o estágio de qualificação do bolo a ser deglutido. A existência
e independência destes dois estágios pode ser melhor percebido nos bolos nos
quais a mastigação não se faz necessária. O bolo é percebido em sua
viscosidade e densidade, em sua homogeneidade, se há ou não fragmentos que
devam ainda ser triturados ou expelidos antes que se degluta; se o seu volume
pode ser ejetado como um todo ou deve ser subdividido para ser deglutido por
mais de um esforço de deglutição; se o seu grau de umidificação está ou
não adequado. O esforço de deglutição será modulado pelas qualidades
percebidas no bolo a ser deglutido. Certamente o número de unidades motoras a
serem despolarizadas para uma ejeção variará segundo a percepção que
nessa fase se processa.
Aqui, a maior importância deve ser dada às terminações dos nervos
glossofaríngeo (IX par craniano), trigêmeo (V par) e ao facial (VII
par). As terminações destes nervos são as responsáveis pela percepção
sensitiva e sensorial da cavidade bucal25,.30.
No estágio de organização é que efetivamente se quantifica e posiciona o
bolo, de qualquer consistência, usualmente sobre a língua. Inicia-se um
ajustamento tônico de toda musculatura constituinte do estojo bucal,
inclusive dos músculos mastigadores, mas mais efetivamente dos músculos
bucinadores e músculos do assoalho da boca. As partes marginal e labial do
orbicular da boca se modulam em contração circular dando resistência
anterior ao aumento da pressão intra bucal. A extremidade livre da língua se
apõe ao trígono dos incisivos gerando fixação funcional anterior. O
contorno da parte posterior do dorso da língua se apõe ao palato mole e
juntas separam a cavidade oral da faringe. Segue-se a ejeção oral.
A ejeção oral é o resultado do aumento da pressão que se gera na cavidade
bucal e que progride de anterior para posterior. Com o bolo posicionado
sobre seu dorso, a língua, fixada anteriormente sobre o trígono
dos incisivos, se ondula de anterior para posterior e, como êmbolo,
ajustada ao estojo oral, gera pressão que ejeta e é transferida para a
faringe. O ajustamento tônico das paredes bucais garante resistência
anterior e impede dissipação da pressão. Concomitante ao aumento da pressão
oral o palato mole tensiona-se e eleva-se abrindo a
comunicação com a orofaringe, zona de menor resistência, para onde a
pressão bucal se transfere dando início à fase involuntária da
deglutição.
FASE FARÍNGEA DA DEGLUTIÇÃO
A fase faríngea da deglutição constitui-se no primeiro tempo da fase
involuntária. Essa etapa se caracteriza por uma dinâmica que direciona
a ejeção oral, impede a dissipação da pressão gerada por essa ejeção
e bloqueia as vias aéreas contra a permeação dos volumes
deglutidos.
Na primeira fase da deglutição o bolo é ejetado, sob pressão, da cavidade
oral para a faringe. Essa ejeção se faz pela projeção da base da
língua no interior da orofaringe. A língua, como êmbolo, propele e
passa ajustada pelo contorno dado pelo palato e pregas dos
palatoglossos. Com o retorno oral vedado pelo ajustamento de passagem,
a orofaringe tem sua pressão aumentada. O escape nasal é
impedido pelo fechamento da comunicação entre a orofaringe e a
rinofaringe. Esse fechamento é dado pelo ajustamento do palato
contra o istmo faríngeo, que impede o escape e conseqüente
dissipação da pressão em sentido retrógrado para a rinofaringe.
Durante a ejeção oral, a orofaringe, ampliada por ação dos dilatadores
(musculatura longitudinal da faringe), apresenta baixa resistência,
que facilita a entrada do bolo. Essa entrada sob pressão na orofaringe
coincide com a despolarização dos constritores superiores que se
iniciou a partir do istmo faríngeo. Essa despolarização atinge a
orofaringe e lhe dá resistência, impedindo que a pressão a ela
transmitida se dissipe por distensão de suas paredes. Com a rinofaringe e a
cavidade bucal ainda seladas e a orofaringe com alta pressão, o bolo
migra para a laringofaringe. Nesse tempo a laringofaringe se encontra
ampliada por ação dos dilatadores mas, em especial, pela elevação e
anteriorização do hióide e da laringe, que se afastam da coluna cervical,
desfazendo o pinçamento do segmento distal da laringofaringe, diminuindo a
resistência e facilitando a passagem do bolo5.
Concomitantemente com a passagem do conteúdo da orofaringe para a
laringofaringe, a epiglote é projetada em sentido posterior.
A despolarização da musculatura constritora se continua em
sentido caudal, atingindo os constritores médio e inferior. A constrição
sobre a epiglote evertida faz com que sua extremidade livre separe
a orofaringe da laringofaringe, após a passagem do bolo deglutido. Nesse
tempo as vias aéreas, por mecanismos diversos, aumentam sua resistência,
enquanto a transição faringo-esofágica, expandida, apresenta-se
franqueada e permissiva ao fluxo que progride para o esôfago. Hióide
e laringe retomam a posição de repouso, a transição faringo-esofágica se
fecha e o tempo esôfago-gástrico acontece.
A fase faríngea da deglutição é um bem coordenado processo involuntário
capaz de conduzir o conteúdo a ser deglutido com valores de pressão,
que se ajustam pela identificação das qualidades do bolo11,12,20,23..
O valor pressórico, determinado pelo maior ou menor esforço de
deglutição, é dependente de impulsos aferentes oriundos de receptores
localizados em diferentes áreas da boca e da faringe 15,21,26,,3436,38.
A partir da base da língua, passando pelos pilares palatoglosso e palatofaríngeo
e se estendendo pelo palato mole e paredes da faringe, em especial a
posterior, são identificadas áreas que contêm
receptores capazes de, quando estimulados, iniciar o processo
involuntário coordenado que caracteriza a fase faríngea da
deglutição.
A observação de que se pode deixar escorrer líquido para a faringe, sem que
a fase involuntária da deglutição seja iniciada, pelo simples contato do líquido
com as paredes, e a percepção de que essa fase é disparada pela ejeção
oral, nos permite admitir que a dinâmica involuntária iniciada na faringe
seja controle dependente do estímulo pressórico difuso,
produzido pela ejeção oral, que atinge, com aumento de pressão, todas
as áreas receptoras da faringe, determinando a seqüência e a
intensidade de participação das estruturas envolvidas.
Parece-nos oportuno observar que o direcionamento do bolo durante a fase
faringea destaca significativo número de regiões com função esfinctérica
que merecem consideração especial.
FUNÇÃO ESFINCTÉRICA
Um segmento com função esfinctérica é aquele capaz de controlar,
facilitando ou impedindo, a passagem, em fluxo ou refluxo, do conteúdo de um
compartimento para outro vizinho. Esse controle se faz por arranjos anatômicos
que variam em organização e complexidade, mas cuja dinâmica e repouso
alternam abertura e fechamento com conseqüente variação
de resistência e pressão, no interior da interface que comunica os
compartimentos vizinhos.
O esfíncter anatômico clássico é descrito como um espessamento muscular
de forma anelar que envolve uma abertura ou segmento
de víscera oca. Sua ação de controle de fluxo seria
dependente de um tonus muscular elevado gerado por contração
continuada de sua musculatura.
Já criticado e discutido14, o conceito anatômico clássico
de esfíncter não atende a função de controle de fluxo
verificada em alguns segmentos do sistema digestivo. Esse
conceito ignora o controle efetuado por outros arranjos
morfológicos, que desempenham funções relevantes. A
relevância da função desses outros arranjos se evidencia, em
especial, quando de suas falências 7,8.
Delimitando a cavidade bucal e a orofaringe, detecta-se organização esfinctérica
demarcada pelo arco palatoglosso. Durante a ejeção do conteúdo oral,
a língua ondula-se em progressão posterior e expande seu
contorno dorsal enquanto se projeta, no interior da orofaringe, como êmbolo
ajustado ao contorno delimitado pela extremidade posterior da face
inferior do palato mole e pelas pregas, que a cada, lado contêm o músculo
palatoglosso. A progressão ajustada da língua em sentido posterior
garante pressão que propele o alimento para a faringe, sem que escapes de
conteúdo ou pressão se façam de modo retrógrado, diminuindo
e prejudicando a eficiência da ejeção oral. Assim, o conjunto,
língua, palato e pregas do palatoglosso, constituem-se em um arranjo
com função esfinctérica.
A relação palato-faríngea deixa ver, durante o curso da ventilação, um
palato mole pendente no interior da cavidade faríngea com o fluxo
ventilatório livre entre a rinofaringe e a orofaringe. Durante a deglutição,
o palato e a faringe se apõem e se comprimem lacrando de
modo dinâmico a comunicação entre a orofaringe e a rinofaringe.
Esse fechamento exige a participação do palato mole e da parede que
delimita o contorno póstero-lateral do istmo faríngeo.
Uma análise das possibilidades morfológicas da relação de firme coaptação
do palato mole com o contorno faríngeo aponta para uma organização esfinctérica,
que depende da tensão e elevação do palato mole, coadjuvada por
ação de contração do feixe de fibras que emerge da borda superior do
fascículo ântero-lateral do músculo palatofaríngeo, em associação com a
ação constritiva gerada pela despolarização dos primeiros fascículos
dos músculos constritores superiores.
Embora a ausência por patologia ou ressecção da extremidade livre da
epiglote não seja considerada como capaz de interferir de modo decisivo na
dinâmica da deglutição 22,24,28,29,35, parece-nos pertinente
especular uma possível função de impedimento de dissipação
pressórica da laringofaringe em retorno para a orofaringe, que conte com a
participação da extremidade livre da epiglote.
Quando do ajustamento do tubérculo da epiglote contra as pregas vestibulares
determinada por seu movimento de rotação posterior, sua
extremidade livre passa a ocupar a luz da transição entre a orofaringe
e a laringofaringe. A observação videofluoroscópica4, em
especial de deglutições de pequenos volumes contrastados ( 0,5 a
1cm de diâmetro), mostram que estes volumes tocam e se deslocam pela
presença da extremidade livre da epiglote projetada no interior da luz
da faringe e, algumas vezes, esses pequenos volumes ficam retidos sobre
essa extremidade livre. Também o meio de contraste líquido com freqüência
deixa resíduos sobre a epiglote 6,8,10. Quando se dá o
ajustamento do contorno faríngeo, por constrição, sobre a extremidade
livre da epiglote evertida, a comunicação entre a orofaringe e a
laringofaringe se interrompe. O bolo deglutido está na laringofaringe
que se encontra em seu tempo de alta pressão. A presença da
septação dada pela extremidade livre da epiglote poderia garantir o
impedimento da dissipação retrógrada da pressão da laringofaringee para a
orofaringe. Essa função se cumpriria em associação com o dorso da língua
que ainda se encontra projetado posteriormente no interior da faringe.
É possível que essa função esfinctérica da extremidade livre
da epiglote esteja obscurecida pela presença da língua em projeção
posterior nesse tempo.
A transição faringo-esofágica, definida como sede do esfíncter esofágico
superior, é uma área anatomicamente estreitada que apresenta uma pressão
basal de repouso permanentemente elevada. A musculatura que constitui a
parede dessa área é a dada pelo fascículo cricofaríngeo do constritor
inferior da faringe. Esse fascículo é constituído por músculo do
tipo estriado. Sua inserção se faz a partir da rafe posterior da faringe,
ântero-lateralmente nas bordas póstero-laterais da cartilagem cricóide,
não se constituindo em anel muscular completo 27,32. Apesar
desses fatos, usualmente, o fascículo cricofaríngeo é considerado como o
elemento esfinctérico dessa transição.1,3,16,17,19.
O registro manométrico da transição faringo-esofágica mostra que a
pressão basal elevada cai a zero, no tempo que antecede a
passagem da onda de deglutição; que se eleva bem acima dos níveis de
repouso, no momento da passagem dessa onda, e que volta aos níveis
basais acima do zero, após essa passagem.
Uma organização morfológica que explica esses fatos é dada
pela relação entre o contorno anterior da coluna e o contorno
posterior da cartilagem cricóide. No repouso, esses elementos
atuam como ramos de pinça que comprimem a faringe e geram uma pressão
basal elevada em nível do segmento interposto. Durante o esforço de deglutição,
a elevação e anteriorização da laringe em acompanhamento ao
deslocamento do hióide faz com que o pinçamento se desfaça e a pressão
intraluminal caia a nível do zero. É possível que o
reposicionamento das fibras do cricofaríngeo e a inibição de seu tônus
sejam elementos coadjuvantes da queda da pressão basal. Com a
chegada do bolo sob pressão a essa área, agora receptiva, a passagem se faz
e a pressão regional aumenta coadjuvada pela contração do
constritor inferior, agora atingido pela onda de despolarização que começou
no constritor superior quando do fechamento da comunicação entre a
orofaringe e a rinofaringe. Com o bolo deglutido no esôfago, o constritor
inferior retoma seu tônus basal, a laringe retorna à posição de
repouso em aposição sobre o contorno anterior da coluna e a transição
faringo-esofágica, novamente pinçada, registra pressão basal
positiva, sem gastos de energia. A turgência de um arranjo venoso capaz
de atuar como coxim pressórico em nível da transição faringo-esofágica
já foi considerada 14,31.
PROTEÇÃO DAS VIAS AÉREAS
A faringe é região anatômica comum às funções digestiva e respiratória.
A exclusão da via respiratória, verificada durante o esforço de
deglutição, aponta para a existência de uma estrutura ou
organização que seja permissiva durante a respiração e que
fisiologicamente varie, alterando sua morfologia e relações de modo
a participar da ação protetora das vias aéreas durante a
deglutição. A epiglote, por sua localização, morfologia e liberdade
de movimentos, foi, com certa lógica, o elemento admitido como responsável
pelo cumprimento dessa função 2,18,33,37.
Observou-se que a participação da epiglote na proteção das vias aéreas
não se faz por sua extremidade livre e não se limita ao tempo de
deglutição. Essa participação se deve, durante a deglutição e a
regurgitação, ao ajustamento passivo da porção intralaríngea de sua
face posterior (tubérculo da epiglote) às pregas vestibulares. Nos tempos
que antecedem e sucedem a deglutição, quando existem escapes de resíduos
e pequenos volumes da cavidade oral, a epiglote, através de sua
participação na formação das valéculas e como inserção das
pregas ariepiglóticas, protege a via respiratória10.
Não obstante, observou-se que a proteção das vias aéreas se faz por ação
de diversos mecanismos de proteção, que atuam de modo
interdependente e com funções somadas 9 . Muito mais do que
elementos que possam interferir mecanicamente na proteção das vias aéreas,
essa função se dá por um jogo pressórico no qual a dinâmica faríngea tem
grande importância.
Além da epiglote, a apnéia de deglutição e o fechamento da rima glótica
são capazes de aumentar a resistência laríngea. No entanto, é a elevação
hióidea e principalmente a elevação e anteriorização laríngea que
dão, juntamente com a abertura da transição faringo-esofágica, a ampliação
da luz faríngea, capaz de permitir o fluxo em sentido esofágico
e dar, por diminuição da resistência ao fluxo, a eficiência
necessária obtida com o aumento da resistência laríngea. Esse
contexto de aumento de resistência laríngea e diminuição da resistência
ao fluxo faríngeo constitui a essência do mecanismo de proteção das
vias aéreas durante a deglutição. Essa observação se reforça pela
constatação videofluoroscópica de casos patológicos em que os
elementos capazes de aumentar a resistência laríngea estão presentes e
funcionantes mas a aspiração ocorre por resistência ao trânsito
faringo-esofágico.
Como
proteger fisiologicamente as vias aéreas durante a deglutição.
Milton Melciades
Barbosa Costa
Costa,
M.M.B. Como proteger fisiologicamente as vias aéreas durante a deglutição.
In:
Castro, Savassi-Rocha, Melo e Costa. Tópicos 10 em Gastroenteroliga - Deglutição
e Disfagia . MEDSI, Rio de Janeiro-RJ, p37-48, 2000.
INTRODUÇÃO
O
como as vias aéreas são fisiologicamente protegidas durante a
deglutição é questão que se discute com signifativo interesse a mais de um
século.
A exclusão da via respiratória verificada durante o esforço de
deglutição, aponta para a existência de uma estrutura ou
organização que seja permissiva ao fluxo de ar durante a respiração e que,
fisiologicamente varie, modificando sua forma e relações, de modo a
participar da ação protetora das vias aéreas, bloqueando-a
durante a dinâmica da deglutição.
A
forma de relação das vias aéreas com a digestiva, verificada em nível
da laringofaringe, conduziu a pesquisa para a análise das
possibilidades anatômicas e funcionais das estruturas constituintes desta
região.
Na laringofaringe identificamos o ádito laríngeo, abertura ovalada que se
projeta obliquamente entre os planos transverso e frontal e que comunica
a faringe com a laringe. Este ádito é delimitado antero-superiormente pela
face côncava da epiglote, lateralmente e a cada lado, pelas pregas
ariepigloticas e, postero-inferiormente, pelos relevos produzidos pelas
bordas mediais das cartilagens aritenoides, corniculadas e cuneiformes.
O ádito laríngeo representa a comunicação a ser bloqueada quando da
deglutição. A liberdade dinâmica da epiglote e sua relação com o ádito
laríngeo tornaram-na, elemento central das discussões que visam explicar o
como as vias aéreas são excluidas do transito digestivo durante a deglutição.
Têm-se atribuido a epiglote o papel de tampa protetora que, evertida
sobre o ádito laríngeo durante a deglutição impediria, por bloqueio mecânico,
a permeação das vias aéreas. Este conceito é clássico mas não
consensual. A epiglote foi considerada por uns como estrutura básica 5,24,30,33,35
e por outros como elemento pouco importante ou mesmo desnecessário18,23,27,28,34
. Sua ausência foi considerada por uns como capaz de tornar pérvia a via
respiratória33 e por outros como podendo ser
total27 , ou parcialmente removida19 sem que isso fosse
capaz de causar disturbios da proteção das vias aéreas durante
a deglutição.
Diversas outras teorias foram elaboradas, quase sempre pontuando
estrutura ou região particular. A laringe e as estruturas
intraluminares capazes de vedá-la ativamente foram, a seguir a epiglote, as
mais discutidas.
Foi admitida uma organização intraluminar laríngea capaz de ação de válvula
25,26 .Um mecanismo de proteção onde a luz laríngea fosse
bloqueada pela projeção da face anterior do vestíbulo foi considerada.
4,6, 15,16, 32. Admitiu-se a possibilidde de que o fechamento laríngeo
fosse primariamente dependente de um mecanismo esfinctérico3. As
Pregas vestibulares e as pregas vocais foram indicadas como sendo
estruturas esfinctéricas22 . Um selo de ar no vestíbulo laríngeo
dependente do fechamento da rima glótica também foi aventado2,7,29 .
Embora predomine o conceito de sede anatômica para justificar a proteção
das vias aéreas, a associação de ações mecânicas e funcionais tem
sido consideradas17,31.
A elevação e anteriorização laríngea, para uma posição na qual a base
da língua possa participar de sua proteção foi admitida por alguns autores.1,14,19,23
A ejeção oral e a dinâmica faríngea foram valorizadas como
partícipes do mecanismo de proteção das vias aéreas 21,35 .
Observa-se que a proteção das vias aéreas ocorre não só
durante a dinâmica da deglutição, quando o conteúdo da cavidade bucal é
propelido para a faringe, mas também quando um conteúdo distal, pressionado
de modo retrógrado, reflui para ou através da lariongofaringe em
retorno a cavidade oral. É vista ainda quando há escape do conteúdo oral
para a faringe em ausência de esforço de deglutição. Uma sede anatômica
laríngea poderia explicar estes fatos? Estaria a proteção das vias aéreas
na dependência de uma associação de ações mecânicas e funcionais? Quais
ações? Quais funções?
O advento de novos métodos, em especial o da videofluoroscopia permitiu
perceber com mais clareza uma morfofuncionalidade que envolve um significativo
número de estruturas e funções interdependentes8,9. Arranjos
regionais mostraram-se importantes, mas a integração funcional
definiu-se como fundamental. À luz de novas observações, a proteção
das vias aéreas se mostrou com complexidade tal, que não
poderia ser explicada simplesmente pela ação mecânica de uma, ou
mesmo mais de uma estrutura anatomicamente relacionada com as vias aéreas.
MECANISMOS DE PROTEÇÃO DAS VIAS AÉREAS
O estudo dos mecanismos de proteção das vias aéreas nos conduz a considerá-los
sob ótica morfofuncional que toma como base a relação dinâmica
entre o bolo em progressão e as possibilidades funcionais das estruturas
oro-faringo-laríngeas.
Esta visão morfofuncional, que diz respeito à relação dinâmica entre o
bolo e as estruturas oro-faringo-laríngeas, considera que a independência
das vias aéreas é naturalmente dependente e resultante da
integração coordenada da liberdade de movimento das estruturas envolvidas na
dinâmica das fases oral e faríngea da deglutição.
É possível identificar dois tipos distintos de proteção para as vias aéreas.
Um no qual a proteção das vias aéreas resulta da interação pressórica
entre o bolo em progressão e a dinâmica das estruturas que se reorganizam
durante a passagem do bolo; e outra cuja proteção se dá de modo
aparentemente passivo graças às características anatômicas regionais
e a ação da gravidade10. O primeiro ocorre durante o esforço
de deglutição e na regurgitação onde um jogo de pressões e resistências
surge como conseqüência de adaptações morfologicas regionais que
terminam por direcionar a progressão do bolo. Um aumento pressórico
gerado em um dado segmento define o sentido de fluxo e direciona o bolo
para as regiões que assumem menor resistência10,11. O segundo
ocorre quando um conteúdo é transferido para a faringe pela ação da
gravidade sem que um esforço pressórico efetivo atue e determine dinâmica
protetiva.
Na fase oral as características (volume,densidade e viscosidade)
do bolo a ser deglutido interferem na definição da força da ejeção.
Procedida a ejeção oral o bolo é trasferido sob pressão da cavidade oral
para a orofaringe. Na orofaringe, a este tempo receptiva, encontramos
bloqueio a um possível escape nasal devido ao fechamento da comunicação
entre ela e a rinofaringe. Este bloqueio é determinado pela dinâmica de tensão
e elevação do palato contra a faringe. Neste tempo a pressão na orofaringe
é potencializada pela contração dos constrictores dessa região,
e pela contínua progressão da base da língua em sentido posterior. O
material deglutido é assim transferido para a laringofaringe que se encontra,
neste tempo, menos resistente devido a ampliação de sua luz, que é
determinada pela contração da musculatura longitudinal da faringe, e pela
elevação e anteriorização do hióide e da laringe. A pressão aumentada da
orofaringe é trasferida para a laringofaringe. Neste tempo a resistência
orofaríngea é alta e a abertura da transição faringo-esofágica diminue a
resistencia à passagem do conteúdo, agora na laringofaringe, para o esôfago.
A despolarização em sentido cranio-caudal dos músculos
constrictores da faringe agora atinge os costrictores em nível da
laringofaringe e conteúdo e pressão são em definitivo transferidos para o
esôfago. O cojunto de estruturas envolvidas na dinâmica oro-laringo-faríngea
voltam ao repouso12.
O porquê o conteúdo da laringofaringe segue para o esôfago e não permeia,
em condições fisiológicas, o ádito laríngeo, também exposto ao
fluxo do bolo pressurizado, explica-se pelo aumento ativo da
resistência das vias aéreas. Assim, os mecanismos de exclusão laríngea
estão sediados nos elementos capazes de gerar aumento de resistência nas
vias aéreas durante a deglutição mas também no refranjo estrutural que
direciona e facilita o fluxo no sentido digestivo diminuindo a resistência
à passagem do bolo pressurizado10,13.
De modo semelhante quando um conteúdo reflui em sentido caudo-cranial
obsevamos aumento de pressão distal com ampliação da luz faríngea e oral,
diminuindo a resistência destas regiões, ao mesmo tempo em que se
verifica aumento da resistência em nível das vias aéreas.
A proteção das vias aéreas que se verifica quando o alimento escapa
da cavidade bucal para a faringe, sem o esforço de ejeção oral, é
distinta daquela que se observa quando há ação pressórica sobre o
bolo. Evidencia-se um outro tipo de ação fisiológica. Aqui, vê-se o
conteúdo que escapa, relacionando-se de modo seqüencial e
aparentemente passivo com as estruturas anatômicas, em nítida dependência
da força da gravidade e de uma morfofuncionalidade regional. Estes
fatos manifestam-se em duas circunstâncias. A primeira, durante a
mastigação, quando líquido e fragmentos alimentares, em volumes variáveis,
escapam da cavidade oral. Embora este escape apresente maior volume e
seja mais frequentemente observável em desarranjos orais, não raro, indivíduos
sadios o apresentam. A Segunda ao final da deglutição, quando
resíduos líquidos adsorvidos ao dorso da língua e região do
istimo das fauces ( loja tonsilar), escapam sem esforço de ejeção, da
orofaringe para a laringofaringe11.
MECANISMOS DE PROTEÇÃO DAS VIAS AÉREAS QUE INDEPENDEM DE AÇÃO PRESSÓRICA.
As valéculas e as pregas ariepiglóticas constituem a base anatômica destes
mecanismos. As valéculas são depressões localizadas entre a língua e a
epiglote. Seu soalho é revestido por mucosa que se reflete da base da lingua
por sobre a face ventral da extremidade livre da epiglote. Os volumes que
escapam da cavidade bucal encontram nas depressões valeculares
recipientes cuja capacidade volumétrica varia com o grau de proximidade
entre o dorso da língua e a face ventral da extremidade livre da epiglote.
As pregas ariepiglóticas são pregas mucosas que se extendem das bordas
laterais da epiglote, a cada lado, até o ápice das cartilagens
aritenoides . Estas pregas mucosas contêm os músculos ariepiglóticos
e as cartilagens corniculadas e cuneiformes. Estas pregas apresentam
capacidade contrátil devido a sua base muscular. Elas delimitam ativamente
as bordas mediais dos recessos piriformes que são canais laterais que ladeam,
superiormente, o ádito laríngeo.
A videofluoroscopia tem permitido demostrar que quando existem escapes orais
sem esforço de deglutição, tanto valécula quanto pregas ariepiglóticas
participam da proteção das vias aéreas. O volume que escapa da cavidade
oral preenche a valécula para a seguir escorrer lateralmente pelas
pregas ariepiglóticas que podem apresentar dinâmica que as mobiliza em
movimentos, determinados por seu tensionamento. Este tensionamento é capaz de
ampliar os canais laterais. Em condições fisiológicas esforço efetivo de
deglutição será produzido quando a laringofaringe estiver preenchida por
volume que alcance as proximidades do espaço interaritenóide11.
(ENTRA
FIGURA 4.1)
MECANISMOS DE PROTEÇÃO DAS VIAS AÉREAS DEPENDENTES DE AÇÃO
PRESSÓRICA / RESISTÊNCIA
Estes mecanismos podem didaticamente ser subdivididos naqueles que 1-
direcionam o bolo por ação pressórica e diminuição da resistência
digestiva (mecanismos de ação indireta) e nos que determinam aumento
ativo da resistência das vias aéreas e que podem ser divididos em 2-
mecanismos laríngeos e em 3- apnéia preventiva.
Como mecanismos de ação indireta, agrupamos fatos dinâmicos de importância
para a independência da via respiratória, mas cuja estruturação morfológica
e ação não dependem diretamente da anatomia das vias aéreas.
Estes mecanismos são a "ejeção oral" associada à dinâmica faríngea
de impedimento de dissipação pressórica; a "elevação e anteriorização
do hióide e da laringe" associada à projeção posterior da base da língua;
e a "abertura da transição faringoesofágica" associada a dinâmica
hióidea e laríngea e à ejeção oral.
Como mecanismos laríngeos ou de ação local, consideramos a ação dos
elementos que, constituintes da laringe, podem atuar por sua dinâmica, como
elementos de proteção das vias aéreas. Estes elementos ou estruturas são
o" tubérculo da epiglote", as "pregas vestibulares" e a
"rima glótica".
O mecanismo de apnéia defensiva é mecanismo de contole central que
bloqueia o fluxo respiratório e aumenta a resistência da vias aéreas.
MECANISMOS DE AÇÃO INDIRETA
A ejeção oral, associada a uma dinâmica faríngea capaz de impedir dissipação
pressórica, a elevação e anteriorização do hióide e da laringe,
adequadas em amplitude e tempo, associadas a abertura da transição
faringoesofágica e em sincronismo com a ejeção oral, são fases da
deglutição cuja eficácia, atua na condução do bolo alimentar e na proteção
das vias aéreas.
A proteção das vias aéreas durante a deglutição se deve a um jogo pressórico
onde uma baixa resistência na via digestiva permite a passagem do bolo da
laringofaringe para o esôfago, desviando-o das vias aéreas que estão
pressurizadas e resistentes ao fluxo alimentar.
A análise videofluoroscópica da dinâmica da deglutição de indivíduos
sadios, permite observar uma clara correlação entre a eficiência
do trânsito faríngeo e a exclusão das vias aéreas, determinada pela ação,
dos aqui considerados mecanismos de ação indireta. A análise de casos patológicos
onde a integridade dos mecanismos de ação indireta foi comprometida,
deixa ver que os demais mecanismos não são capazes de,
isoladamente, manter a integridade plena da função protetiva. Com freqüência
aspirações de maior ou menor monta são observadas. Uma inadequada
abertura da transição faringoesofágica, em dimensão e ou tempo, e ainda,
ausência de sincronismo entre esta abertura e a ejeção oral, têm se
mostrado como causa freqüente de aspiração.
(ENTRA
FIGURA 4.2)
MECANISMOS LARÍNGEOS OU DE AÇÃO
LOCAL
A análise da constituição anatômica da laringe, identifica
estruturas cuja dinâmica, durante a deglutição, mostra-se capaz de
estreitar sua luz e bloqueá-la, por aumento da resistência, ao fluxo
do conteúdo deglutido.
As pregas ariepigloticas, não se aduzem, mantém-se abertas participando
somente da constituição e modulação dos canais laterais que atuam
quando da passagem do bolo como já analisado.
Para a extremidade livre da epliglote foi descrito seqüência de
movimentos que durante a passagem do bolo pelo ádito laríngeo a mantém
afastada descartando a possibilidade de ser ela, como se acreditava, uma
tampa que veda o ádito durante a deglutição11. No entanto, em
imediata relação com a passagem do bolo pelo ádito laríngeo, tanto
no fluxo quanto no refluxo, vê-se o tubérculo da epiglote ajustado às
pregas vestibulares em evidente atuação, com mecânica capaz de
aumentar a resistência nas vias aéreas e participar como mecanismo local da
proteção destas vias. Durante a deglutição tanto as pregas vocais quanto
as vestibulares se aduzem e se apõem na linha média da luz laríngea. Este
fechamento que se processa de baixo para cima, primeiro as pregas vocais
e depois as vestibulares, fazem com que a aposição do tubérculo da epiglote
sobre as pregas vestibulares possa se fazer em um firme soalho.
(ENTRA
FIGURA 4.3)
A rima glótica composta anteriormente pelas pregas vocais e posteriormente
pelo espaço interaritenóide se aduz e firmemente durante a deglutição
sendo mesmo, a seguir a apnéia preventiva, o primeiro dos eventos
observáveis durante a fase faríngea da deglutição.
Não se vê fisionomicamente o bolo deglutido de qualquer consistência se
relacionar diretamente com as pregas vocais. Sua adução e fechamento
firme definem um soalho que sustenta câmara de pressão vestibular
capaz de transmitir resistência pressórica ao ádito laríngeo já reduzido
pela aposição do tubérculo da epiglote contra as pregas vestibulares.
Algumas vezes é possível se definir insinuações de volumes, especialmente
líquidos, até em nível das pregas vestibulares, desenhando, com as
pregas ariepiglóticas, concavidade que representa a morfologia do ádito
laríngeo fechado e resistente.
Não nos parece correto neste contexto, considerar as pregas vocais como
elemento esfinctérico. No entanto devemos observar que tanto pregas vocais
quanto espaço interaritenóide apresentam função protetiva adicional.
Quando resíduos alimentares, que tenham vencido o jogo pressórico,
tocam estas estruturas mecanismo protetivo reflexo adcional é
posto em ação. Tosse e até apnéia defensiva são eliminados.
APNÉIA PREVENTIVA
Na deglutição o primeiro fato que marca a exclusão da via respiratória e
uma apnéia que se estabelece como marco do início da dinâmica da fase faríngea
da deglutição. Também, durante o retorno em regurgitação,
no vômito, na cômica e no refluxo, verifica-se uma apnéia com características
semelhantes àquela obsedava durante a deglutição. A este tipo de apnéia
denominamos de preventiva.
A apnéia preventiva pode ser definida de modo semelhante ao defendo
para a apnéia de deglutição; considerada como um
breve período no qual a respiração cessa20. A simples
observação mostra que a pausa ventilatória da apnéia preventiva como
a de deglutição, interrompe o fluxo de ar da ventilação
pulmonar sem causar desconforto respiratório e se processa, na deglutição
ou no esforço de regurgitação, a partir do início deste esforço,
como evento involuntário, capaz de marcar o início da dinâmica
protetiva das vias aéreas.
O estudo da apnéia de deglutição estabeleceu conceitos que certamente são
em grande parte extensíveis a apnéia preventiva. Contudo aqui serão
tratados como fatos pertinentes a apnéia de deglutição.
A
apnéia de deglutição determina aumento da resistência da vias aéreas. É
um fenômeno reflexo cuja via de produção é distinta da via daquela
apnéia que pode ser observada quando do estímulo direto de receptores
laríngeos. A apnéia de deglutição e o fechamento da rima glótica
que se processam em concomitância são ações interdependentes,
mas distintas dentro do conjunto de ações capazes de
proteger as vias aéreas. Embora haja a possibilidade dessa apnéia se
processar em qualquer momento do ciclo respiratório, ela se processa
preferencialmente nas fases final da expiração e inicial da
inspiração quase sempre seguidas de expiração complementar13.
A
apnéia de deglutição é o fenômeno protetivo que primeiro se manifesta e
que por último se interrompe.
CONCLUSÕES
A
proteção das vias aéreas verificada durante a deglutição não é
uma simples dependência da ação mecânica de estruturas anatômicas.
Esta proteção que se verifica durante a fase faríngea da deglutição
se dá por interações funcionais que envolvem de modo coordenado, tanto o
sistema digestivo quanto o respiratório. É importante que não se perca de
vista que esta proteção é o resultado de um jogo de pressões e resistências
que se sucedem e combinam em concomitância com a passagem do bolo a ser
conduzido pelo sistema digestivo e evitado pelo respiratório. Pode ser
conceituada como uma função coordenada dependente de uma dinâmica
que envolve de modo sincronizado e seqüencial o refranjo de
múltiplos segmentos anatômicos que acabam por determinar o
sentido do fluxo digestivo e o bloqueio temporal da vias aéreas.
Ao
lado desta proteção dinâmica associada a deglutição, vê-se uma
mecânica em que não há refranjas dependentes da deglutição. Ela se
verifica durante a mastigação e após a deglutição em um tempo no qual a
faringe é invadida por conteúdo mas não é pressurizada. Aqui, o
conteúdo, usualmente líquido, preenche as valéculas e escorrem
lateralmente pelas pregas ariepiglóticas que podem se movimentar
modulando a altura da borda medial de canais laterais que conduzem o
conteúdo que escorre por ação da gravidade, para a laringofaringe. Este
mecanismo guarda o ádito laríngeo até que um esforço de deglutição seja
produzido.
A
proteção das vias aéreas durante a deglutição deve-se a um jogo pressórico
onde uma baixa resistência na via digestiva determinado por mecanismos
indiretos (ejeção oral, elevação e anteriorização do hióide e da
laringe e abertura da transição faringo-esofágica) permitem a passagem do
bolo da laringofaringe para o esôfago, desviando-o das vias aéreas que
estão pressurizadas e resistentes ao fluxo alimentar.
A
resistência da vias aéreas se deve a uma apnéia defensiva e a
mecanismos locais ou laríngeos.
A
apnéia é o primeiro dos fenômenos protetivos a se manisfestar e o último
a se interromper, usualmente complementado por esforço expiratório, parte
desta proteção.
Os
mecanismos locais ou laríngeos que definem aumento da resistência, são
a aposição firme do tubérculo da epiglote contra as pregas vestibulares
aduzidas e uma câmara de pressão vestibular devida ao
fechamento firme em adução da rima glótica que permite a
transmição da resistência pressórica ao ádito laríngeo já reduzido pela
aposição do tubérculo da epiglote contra as pregas vestibulares.
É
a soma da resistência deste conjunto de ações na luz laríngea que
garante, ao lado da apnéia preventiva, o aumento de resistência das vias aéreas.
As
pregas vocais, parte da rima glótica, não participam como um selo mecânico
capaz de impedir a permeação das vias aéreas por corpos estranhos durante a
deglutição. Não se vê em deglutições típicas o bolo deglutido de
qualquer consistência se relacionar diretamente com as pregas vocais.
Seu fechamento define um soalho firme que sustenta câmara de pressão
vestibular capaz de transmitir resistência ao ádito laríngeo. No entanto,
caso a resistência laríngea seja vencida, as cordas vocais funcionarão como
barreira física e dispertará reflexo protetivo adicional, que se caracteriza
por apnéia defensiva e tosse.
Embora
a proteção da vias aéreas seja usualmente considerada durante a
deglutição podemos observar que estes mecanismos são em
realidade dependentes de refranjas estruturais que certamente são os
mesmos solicitados por eventos nos quais as vias aéreas terminam protegidas.
